Smärtstillande och antiinflammatoriskt – så påverkas din träning

Alla som har tränat hårt några år har säkert upplevt tillfällen då ett eller flera träningspass har blivit lidande på grund av smärtor någonstans. Många har till och med accepterat smärtan som en ständigt närvarande träningskamrat. Det kan vara akuta skador, kvarlevor från tidigare skador eller mer eller mindre kroniska inflammationer, ofta orsakade av att man ignorerat smärtor när man först upplevde dem och istället försökt träna igenom dem i förhoppningen att de ska försvinna av sig själva.

Oavsett orsaken till smärtan finns det en lösning på burk, i form av ett piller som tillåter att man kan fortsätta träna med minskade eller eliminerade upplevda problem. Det handlar givetvis om smärtstillande läkemedel. Allt från antiinflammatoriska mediciner som Ipren, Diklofenak, Voltaren och Naproxen till paracetamolbaserade sådana som Alvedon och Panodil, vilka verkar smärtstillande men utan någon speciell antiinflammatorisk effekt.

De antiinflammatoriska preparaten brukar med en förkortning kallas NSAID, vilket står för nonsteroidal anti-inflammatory drugs, eller icke-steroida antiinflammatoriska medel på svenska. Så när du ser den akronymen i artikeln, vet du vad den står för.

Bruk av NSAID hos idrottare

Bruket av dessa mediciner är gigantiskt. Det finns data från 2013 som indikerar att över 30 miljoner personer använder sig av någon form av NSAID dagligen, och det finns inget som tyder på att det bruket har minskat sedan dess. Det är hur lätt som helst att köpa obegränsade mängder av dessa läkemedel, då de är receptfria i princip hela världen över och säljs i vanliga livsmedelsbutiker. Tittar man på idrottare på hög nivå så är bruket av smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel ännu vanligare än hos befolkningen i stort. Det är till och med inte helt ovanligt att idrottare använder dessa preparat i förebyggande syfte innan träning eller tävling, även om de inte känner någon smärta eller har några skadeproblem.

Dessvärre handlar det ofta om en maskering av smärtan snarare än ett botemedel för orsaken till den. Man kan träna vidare utan större problem för tillfället, men skadan finns kvar och förvärras kanske snarare än förbättras, och en akut smärta kan på det sättet bli en kronisk. Det är inte heller omöjligt att många idrottare missbrukar dessa mediciner, på det sätt att de använder dem även vid mindre smärtor som hör till en helt normal träningsanpassning, inklusive vanlig träningsvärk. Detta, i kombination med att senare års forskning pekar på att det kanske inte alls är särskilt bra för vare sig kroppen eller träningsresultaten att regelbundet stoppa i sig antiinflammatoriska preparat, har gjort att det behövs en sammanställning av forskningsläget så både idrottare och idrottsläkare kan fatta beslut om bruket av dessa mediciner baserade på vetenskapliga fakta snarare än gammal vana eller myter.

Denna artikels källa, inspiration och syfte

I dagarna har just en sådan sammanställning publicerats, författad av välkände Tommy Lundberg från Karolinska Institutet, som själv publicerat ett antal studier som behandlar ämnet träning i kombination med antiinflammatoriska preparat.

Analgesic and anti-inflammatory drugs in sports: implications for exercise performance and training adaptations. Scand J Med Sci Sports. 2018 Aug 13. doi: 10.1111/sms.13275.

Over-the-counter analgesics, such as anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and paracetamol, are widely consumed by athletes worldwide to increase pain tolerance, or dampen pain and reduce inflammation from injuries. Given that these drugs also can modulate tissue protein turnover, it is important to scrutinize the implications of acute and chronic use of these drugs in relation to exercise performance and the development of long-term training adaptations.

In this review we aim to provide an overview of the studies investigating the effects of analgesic drugs on exercise performance and training adaptations relevant for athletic development. There is emerging evidence that paracetamol might acutely improve important endurance parameters as well as aspects of neuromuscular performance, possibly through increased pain tolerance. Both NSAIDs and paracetamol have been demonstrated to inhibit cyclooxygenase (COX) activity, which might explain the reduced anabolic response to acute exercise bouts. Consistent with this, NSAIDs have been reported to interfere with muscle hypertrophy and strength gains in response to chronic resistance training in young individuals. Although it remains to be established whether any of these observations also translate into detriments in sport-specific performance or reduced training adaptations in elite athletes, the extensive use of these drugs certainly raises practical, ethical and important safety concerns that need to be adressed.

Overall, we encourage greater awareness among athletes, coaches and support staff on the potential adverse effects of these drugs. A risk-benefit analysis and professional guidance is strongly advised before the athlete considers analgesic medicine for training or competition. 

Det jag tänkt göra här är att gå igenom den här artikeln, de relevanta studier den refererar till och försöka sammanfatta den på ett sätt som gör informationen mer lättillgänglig utan att man behöver vara insatt i biokemi eller behärska akademisk engelska. Tycker du ändå att det ser ut som en överväldigande wall of text du har framför dig, kan du gå ner till Sammanfattning och rekommendationer för snabblästa och praktiskt genomförbara slutsatser.

Grundläggande mekanismer bakom NSAID och påverkan på träningsanpassningar

Cyklooxygenas (COX) är ett enzym som bildar prostaglandiner, hormonliknande ämnen som bland annat orsakar inflammationer. Antiinflammatoriska mediciner som Ipren och Voltaren verkar genom att hämma funktionen hos cyklooxygenas, varför dessa kallas COX-hämmare. Paracetamolbaserade mediciner som Alvedon är inte klassade som COX-hämmare och de exakta mekanismerna bakom hur paracetamol verkar är fortfarande inte helt klarlagda, men nyare forskning har visat att även paracetamol har en COX-hämmande effekt och åtminstone liknar NSAID.

Efter träning startas inflammatoriska processer i kroppen, och det verkar som om dessa akuta inflammationer inte alls är något dåligt eller något som man bör sträva efter att undvika eller undertrycka. Genom olika mekanismer startar träningen även en rad processer som producerar tillväxtfaktorer, som sammanfaller med den inflammatoriska responsen, och det finns framstående forskare som anser att denna akuta inflammation är en avgörande del av vad som skapar muskulär hypertrofi som svar på styrketräning. Att minska eller eliminera detta vore alltså inte en speciellt god idé för den som vill se träningsresultat.

Smärtstillande mediciner kan vara positivt för träningen … i alla fall på kort sikt

Det finns inte bara negativa effekter av smärtstillande preparat på träning. När det gäller prestationsförmågan vid uthållighetsträning kan man snarare se en förbättring, i vissa fall en dramatisk sådan. I en studie såg man att cyklister som fått 1500 mg paracetamol kunde utveckla 4 % mer kraft och nå högre puls och laktatnivåer jämfört med placebo, utan någon ökad upplevd ansträngning. I en annan studie såg man att 20 mg paracetamol per kilo fettfri massa gjorde att man kunde cykla i genomsnitt 4 minuter längre i hög värme innan man nådde utmattning, vilket är väldigt höga siffror.

Även vid intensiva intervaller kan smärtstillande ge prestationsförbättringar. Genom att minska den självupplevda smärtan vid maximal sprintcykling kunde 1500 mg paracetamol göra att försökspersonerna kom närmare sin faktiska maximala prestationsförmåga än efter placebointag.

I en styrketräningsrelaterad studie såg man att 1000 mg paracetamol upprätthöll muskelaktiveringen vid maximala kontraktioner i benspark under en längre tid, vilket fördröjde tiden till utmattning jämfört med placebo.

Det verkar alltså finnas prestationshöjande effekter att hämta med smärtstillande preparat i samband med ansträngning, både vid uthållighetsträning, sprintträning och styrketräning, via flera olika mekanismer. Sammanställningen den här artikeln handlar om går igenom dessa studier och påpekar att de är utförda på fysiskt aktiva personer, men inte idrottare på högre nivå. Det återstår alltså att se om riktiga atleter, som är vana att träna hårt och intensivt och som även är vana vid och accepterar smärta i samband med aktiviteten, skulle uppleva samma prestationshöjande effekter.

Effekten av antiinflammatoriska läkemedel på muskeluppbyggnaden

Något som kanske är ännu mer intressant för den styrketränande är hur intag av antiinflammatoriska mediciner påverkar muskeluppbyggnaden, mer specifikt den muskulära proteinsyntesen. Här pekar studierna tyvärr åt lika olika håll, så det är svårt att dra några slutgiltiga slutsatser.

Den första studien på området är från 2002, där 24 unga män fick 1200 mg ibuprofen (det verksamma ämnet i t ex Ipren), 4000 mg paracetamol (det verksamma ämnet i t ex Alvedon) eller ett placebotillskott efter 10-14 högintensiva set benspark.

Där visade det sig att proteinsyntesen stimulerades kraftigt hos de som fått placebo, men att den ökning av proteinsyntesen över normala nivåer som man förväntar sig efter styrketräning uteblev hos deltagarna som fått ibuprofen eller paracetamol. Prostaglandinnivåerna steg efter träningen hos placebogruppen, men inte hos någon av medicingrupperna.

Det här indikerar att höga intag av både NSAID och paracetamolbaserade smärtstillande mediciner kraftigt hämmar den akuta stimulansen av proteinsyntesen som styrketräning normalt åstadkommer, antagligen genom samma mekanismer genom vilka de hämmar de inflammationsbildande prostaglandinerna. Det här är också något som har visats i tidigare djurstudier. Det ska också påpekas att även om doserna var höga, var de inte högre än rekommenderade maxdoser.

Nio år senare undersöktes samma sak, återigen i en studie där man använde benspark som träningsmetod. Här blockerade man bildandet av prostaglandiner genom att injicera indometacin, ett antiinflammatoriskt ämne och läkemedel, direkt in i muskeln i ett av benen, men här påverkades inte den muskulära proteinsyntesen alls av NSAID utan stimulerades lika väl i båda benen. Det är dock möjligt att skillnaderna i resultat de här två studierna emellan kan bero på att injektionens varaktighet på 7,5 timmar inte motsvarar den effekt man erhåller genom en hög oral dos, eller på att man samtidigt mätte kollagenproteinsyntesen, vilket kan tänkas maskera de faktiska resultaten vad gäller muskelproteinsyntesen.

Signaler och satellitceller

Stimulansen av proteinsyntesen som sker efter träning startas på uppmaningar av signaler som regleras av det så kallade mTor-komplexet, och två studier har visat att både ibuprofen och paracetamol har egenskaper som helt eller delvis stryper de här signalerna. Eftersom nybildningen av proteiner är beroende av dessa signaler för att både komma igång och bibehållas, leder långvarig nedreglering av signaler för proteinsyntes sannolikt också till sämre muskeltillväxt.

Satellitceller är celler som ligger vilande i muskulaturen men som börjar dela på sig när de utsätts för belastande träning och som bidrar till att skapa ny muskelvävnad. Förutom nyss nämnda påverkan på proteinsyntesen har man också sett att antiinflammatoriska preparat helt eller delvis kan stänga av den ökning av mängden satellitceller som man normalt ser efter träning, både konditionsträning och styrketräning. Här verkar det dock handla om olika varianter av cyklooxygenas, då man har sett att hämmande av en COX-typ påverkade satellitcellnivåerna, medan hämmande av en annan inte gjorde det. Mycket är dock oklart på det här området, och sett till det stora hela verkar NSAID kunna störa den normala och gynnsamma påverkan träningen har på satellitcellerna i muskulaturen.

Påverkan på träningsresultaten i praktiken

Hämmande av proteinsyntesen och signalmekanismer i all ära, men om det inte även innebär sämre träningsresultat i praktiken är det säkert många som inte skulle bry sig så mycket om vad som händer på cellnivå, bara musklerna växer och styrkan ökar.

Det finns ett antal djurstudier där man sett att den faktiska hypertrofin som överbelastning av muskulaturen skapar inte blir lika stor om djuret samtidigt får antiinflammatoriska mediciner. Antalet relevanta studier på människor lyser dessvärre med sin frånvaro, och i skrivande stund finns det bara två sådana publicerade.

I den första fick deltagarna 800 till 1200 mg ibuprofen per vecka, med intag på träningsdagarna, och där såg man inte några skillnader jämfört med placebo vad gäller muskeltillväxt, styrka eller träningsvärk. Här rör det sig dock om förhållandevis låga intag utspridda på två eller tre gånger per vecka, inte några dagliga maxdoser, och det är oklart hur längre tids medicinering än de sex veckor studien fortgick skulle kunna påverka även vid relativt låga doser.

I den andra relevanta studien fick deltagarna i stället 1200 mg ibuprofen per dag, vilket är en normal Iprendos enligt förpackningens angivelser, samtidigt som de styrketränade i form av benspark under åtta veckor. En kontrollgrupp fick en mycket mindre dos NSAID i form av 75 mg acetylsalicylsyra i stället, men även de tränade lika mycket och på samma sätt. Den här större dosen gjorde att deltagarna som fick ibuprofen bara ökade muskelvolymen på den tränade muskulaturen hälften så mycket jämfört med deltagarna som fick den låga dosen acetylsalicylsyra. Båda grupperna ökade sin styrka, men ibuprofengruppen ökade inte lika mycket som den andra gruppen.

Paracetamol är inte undersökt i sammanhanget, men med tanke på att man upptäckt att även paracetamol verkar via NSAID-liknande mekanismer skulle det inte vara förvånande om höga doser har en hämmande effekt på muskeltillväxten även där.

Tyvärr finns det inte några studier alls på elitidrottare. Extra synd eftersom idrottare på högre nivåer som tidigare nämnt brukar smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel i betydligt högre utsträckning än genomsnittsindividen.

Allmänna bieffekter av smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel

Man bör också nämna att det finns andra möjliga negativa konsekvenser vid överdrivet bruk av antiinflammatoriska preparat. Man har sett att NSAID inte bara hämmar muskeluppbyggnaden, utan även hämmar nybildningen av vävnad i skelett, brosk, bindväv och senor, så det finns gott om skadesituationer där bruk av antiinflammatoriska mediciner är kontraindikerat. Dessutom borde detta innebära att skaderisken i allmänhet ökar vid träning under långvarig påverkan av NSAID.

Dessutom ökar risken för plötslig död, hjärtstillestånd och hjärtmuskelinflammation vid bruk av NSAID. Detta gäller i synnerhet diklofenak och det har man sett även hos unga, till synes helt friska idrottare.

Mer vanliga bieffekter är blödningar i mage och tarm av antiinflammatoriska mediciner och leverpåverkan av paracetamol. Faktum är att den vanligaste eller en av de vanligaste orsakerna till akut leversvikt är överdosering av just paracetamolbaserade och receptfria läkemedel.

Skillnader mellan unga och gamla

De studier som det refereras till tidigare i artikeln och där man sett en negativ effekt på träningsrelaterade faktorer av antiinflammatoriska läkemedel har alla utförts på unga individer. Hos äldre är det inte alls säkert att man ser samma hämmande effekter. Med stigande ålder kommer ofta mer frekventa och mer omfattande systemiska inflammationer, och det förhöjda inflammatoriska läget innebär att ytterligare inflammatorisk respons, som det man åstadkommer med fysisk träning, helt enkelt blir för mycket för den åldrande individen. Det stämmer väl med de studier man har gjort där deltagarna varit äldre, där träning kombinerat med NSAID-bruk snarare resulterat i större muskeltillväxt och större styrkeökningar än träning utan. Med ”äldre” avses inte här 40-åringar, om någon nu oroade sig för det, utan någonstans mellan 60 till 80 års ålder, och då antagligen närmare den högre siffran, även om det naturligtvis skiftar på individnivå när sådana förändringar inträder och börjar påverka i praktiken. Det finns säkert välbevarade 75-åringar som levt ett hälsosamt liv och inte har högre inflammatoriska nivåer än en 30-åring som ätit skräpmat, stressat, rökt och legat på soffan på fritiden.

Dessutom bör det nämnas, att även om äldre verkar kunna dra nytta av den inflammationsdämpande effekten hos dessa läkemedel för att åstadkomma bättre träningsresultat på kort sikt, är det inte osannolikt att ett långvarigt bruk är förenat med andra otrevliga hälsoeffekter på sikt. Som tidigare nämnt är smärtstillande läkemedel kopplade till en rad andra hälsopåverkande effekter som inte är särskilt önskvärda.

Sammanfattning och rekommendationer

Kan smärtstillande och antiinflammatoriska mediciner vara dåliga för träningsresultaten? Ja, det verkar så. Det finns ganska klara indikationer på att långvarigt eller stort intag av helt vanliga receptfria NSAID kan försämra eller stänga av de träningsanpassningar i form av muskeltillväxt och styrkeökningar som man normalt kan förvänta sig av styrketräning.

Kan smärtstillande och antiinflammatoriska mediciner vara bra för en tränande individ? Absolut. Har man en akut inflammation är dessa läkemedel synnerligen effektiva, både vad gäller att ta hand om själva inflammationen och att dämpa smärtan som inflammationen kan medföra. Då pratar vi om skaderelaterade inflammationer, inte de inflammationer som träningen i sig skapar och som är en nödvändig del av den positiva responsen på aktiviteten.

Användningen av dessa läkemedel är alltså ett tveeggat svärd. Dels har de absolut en plats vid kortvariga smärtor och inflammationer när de används som de är avsedda att användas. Dels finns det väldigt många som använder dem på fel sätt. Det är lätt att falla in i ett kroniskt bruk för att dämpa symptomen på långvariga skador och smärtor i stället för att ta itu med själva orsaken till problemen. Då kan man få en skada som blir kronisk på riktigt och en negativ påverkan på träningsresultaten, både från skadorna och från inflammationerna som aldrig får en chans att läka ut, eftersom man fortsätter träna med undertryckta symptom, och från den effekt medicinerna har på träningsanpassningarna.

Eftersom den omedelbara prestationsförmågan kan förbättras av smärtstillande mediciner kan det vara frestande att använda dessa i samband med träning även om man inte har ont någonstans. Vissa studier har visat en prestationshöjande effekt som närmar sig dopningsnivåer, av preparat som är helt tillåtna, billiga och mycket lättillgängliga. Men som diskussionen i den här artikeln har visat lär ett sådant missbruk kunna ge negativa konsekvenser på sikt, både vad gäller träningsresultat och kanske även hälsan.

Ska du använda dig av antiinflammatoriska och smärtstillande läkemedel, gör det i sådana fall av rätt anledningar och vid rätt tillfällen. Det vill säga när du har en akut skada eller inflammation, så du snabbare kan komma tillbaka till träningsdugligt skick och avsluta medicineringen.

Använd dem inte för att maskera symptomen på skador så du kan fortsätta träna på som vanligt trots dessa, inte i förebyggande syfte därför att det kanske kommer att göra ont senare, inte för att prestera bättre på grund av att du inte känner smärtan av hård träning, och definitivt inte för att dämpa plågan som en ordentlig träningsvärk kan medföra. Att självmedicinera av dessa anledningar kommer i det långa loppet antagligen att leda inte bara till sämre träningsresultat, utan också till hälsoproblem och att akuta skador blir kroniska.

Givetvis kan man också lida av någon kronisk sjukdom som kräver medicinering med antiinflammatoriska läkemedel för att den ska bli hanterbar. I sådana fall får man träna efter sin sjukdoms begränsningar och acceptera att medicineringen kanske innebär att träningsresultaten inte blir vad de hade kunnat bli utan sjukdomen. All träning är bättre än ingen träning, och för de allra flesta sjukdomar är träning och aktivitet synnerligen effektiva mediciner. I sådana situationer kan säkert träningen mildra medicinernas potentiella nedbrytande biverkningar i stället. Så träning är i princip alltid något som bör stå på receptet.

Antiinflammatoriska mediciner är kraftfulla verktyg för idrottaren att kunna återgå till träning så snabbt som möjligt, men också en potentiell krycka som kan lägga krokben för framstegen i det långa loppet. Använd dem med förstånd och måtta, så håller du dig smärtfri och får de resultat av träningen du förtjänar.

Mer läsning:

• Samma träningsvolym fördelad på 1 eller 2 pass per vecka – gör frekvensen någon skillnad?
• Så påverkar en riktig snabbdeff din fett- och muskelmassa
• Styrketräning och högintensiv intervallträning: en perfekt kombination eller dömt att misslyckas?

Fler artiklar av Andreas Abelsson hittar du här!

Referens

Scand J Med Sci Sports. 2018 Aug 13. doi: 10.1111/sms.13275. Analgesic and anti-inflammatory drugs in sports: implications for exercise performance and training adaptations.